黃達夫 / 哈佛商業評論 : 美國能，台灣也能

提供給病人全人、全程、全方位的，負責任的醫療。一旦我們接受了病人的委託，所有診治及追蹤的安排就是我們的責任，隨時隨地都須回應病人的需求。進而宣達病醫關係與溝通的重要性，建立病人與醫護人員間連繫的管道。 

文 /  黃達夫

和信治癌中心醫院自創院之始，除了主張提供給癌症病人最經濟有效的團隊醫療外，即以「以病人為中心」為治院理念。不但所有醫療及行政決策都要站在病人的一方設想，我們更強調聆聽病人的心聲，不斷地修正、改善我們的醫療與行政作業。

三年前，當醫院要過二十歲生日時，我們想要知道病人對和信醫院的真實評價。正好，美國國家醫療保險機構(CMS)委託「醫療照護研究暨品質署(AHRQ)」開發與測試一份病人滿意度調查問卷(HCAHPS)。經由國家品質論壇(National Quality Forum)通過，及聯邦管理暨預算辦公室(Office of Management and Budget)批准後，於2006年在全國施行。對於四千六百家醫院進行調查，並於2008年3月首度公開結果。顯然，是一份由多領域專家設計，由病人參與討論，具嚴謹科學方法檢驗後製作成的問卷。

我們認為這份問卷的效度高，應該比較具參考價值。於是，在取得CMS的授權後，遵循它們的規範於2009年開始對和信醫院的住院病人寄出這份問卷調查的中文版。當年底的收案分析結果正好與克里夫蘭醫療體系，2012年的整體病人滿意度的百分比屬全美前8%相當。是個有趣的巧合。

從本期哈佛商業評論〈醫療保健產業的服務信徒〉一文，我們了解到克里夫蘭醫療體系於1921年從一所診所開始，如今已發展成為一個規模龎大，擁有43,000員工的機構。長久以來，以提供先進的醫療吸引病人而忽視了病人就醫經驗與感受。

直到2008年當CMS發表病人滿意度調查結果時，才赫然發現，該體系的主要院區的整體表現只達全國標準的55%，醫院的清潔度與吵閙指數還幾乎吊全國之車尾。醫護人員與病人的溝通也是一大問題。

執行長寇斯葛洛夫決定採取行動，讓克里夫蘭醫療體系脫胎換骨。為了推動此改革方案，他創造了一個新的職務與部門稱為「體驗長」及「病人體驗處」。目前年度預算是920萬美元，人員編制有112名。包括專案經理、檔案分析專家、優質服務訓練師來負責執行並分析病人滿意度調查。解讀病人申訴案，主持「病人之聲」諮詢委員會，訓練員工以及協同工作單位發現並修正問題。

也許，因為我與寇斯葛夫醫師年紀相差不遠，是在同一年代在美國醫學界工作，有類似的經驗，而形成相同的信念。我們都相信病人的體驗與醫療品質息息相關。除了精湛的醫術，當病人就醫過程愈順利，感受愈愉悅，病醫之間的關係愈密切，醫療的成效必定會更好。

寇斯葛洛夫在一個歷史悠久、包袱沉重的機構於2007年推動跨科團隊的新照護模式，接著在2008年推行以病人為中心的服務。可謂是一種破壞式創新，須要極大的魄力，與堅定的執行力。他做到了！實在不愧為頂尖領導人物。

我則有幸在二十三年前回到台灣創辦台灣第一所癌症專科醫院。從一開始就打破部門間的藩籬，推動跨部門的團隊醫療，並以病人為中心的理念為指導原則，推動醫務。我的處境與寇斯葛洛夫大不相同。我是從零開始，最初的員工只有一百多位，推動時，沒有預算，沒有編制，而是由自己充當訓練師，以一個宣教師的精神，像猶太媽媽一樣，日復一日，每天從早到晚，在正式、非正式的場合嘮嘮叨叨地，倡導提供給病人全人、全程、全方位的，負責任的醫療。一旦我們接受了病人的委託，所有診治及追蹤的安排就是我們的責任，隨時隨地都須回應病人的需求。進而宣達病醫關係與溝通的重要性，建立病人與醫護人員間連繫的管道。同時強調成效評估的必要，因為沒有測量，就不知道以何做基準來改進。當有病人抱怨醫師的不是時，我就親自與該醫師檢討錯在哪裡？然後，陪他一齊去道歉。當有護士被點名時，就與護理部主任一同去了解問題之所在，然後由護理部主任去開導他的屬下，或改善作業方式及流程來減少相同問題的再發生。打從第一天開始就要求藥師發藥時，必須做衛教，對每一位病人說明藥的作用、副作用、用法及禁忌。因為和信是一所專門治療癌症病人的醫院，所以，為病人解決疼痛的問題是我們重要的任務之一。因此，我們不斷加強醫護人員對病人疼痛的敏感度與照護責任。我們是台灣第一家鼓勵病人使用麻醉劑，引進自控式幫浦的醫院。此外，我也扮演衛生股長的角色，讓事務部同事了解清潔的標準在哪裡！逐漸地從一對一的宣導，再由一人做起去影響周遭的人，而慢慢地擴大到整個醫院。在二十三年後的今天，終於形成醫院的文化。在台灣，和信醫院的不同漸漸地彰顯出來。到今天，雖然仍難免接到病人的抱怨，但是，稱讚醫護人員的信也不少，除了肯定醫護人員外，病人也不忘讚美其他第一線的工作人員包括技術師、行政人員、外包的清潔人員等的專業表現及對病人的體貼。進而形成不斷向上提升的善的循環。

我百分之百認同此文作者梅里諾及拉曼所說「改變文化和流程，以提升病人體驗，能夠促進安全和品質的實質提升。以病人為中心的照護方式，已經沒有選擇的餘地，而是必要的條件。」

我更同意「事情永久有進步的空間」。讀了此文後，其實我學到很多。在台灣「賤」保制度下，我沒有寇斯葛洛夫的資源去請許多專家來設計並推動改革計劃。然而，文中介紹了多項具體的改善措施，卻可供我們免費參考應用。我迫不及待地想和我的同事分享，一同努力去把事情做得更好。

病人滿意度寫在臉上

「單純的病醫關係」維護了醫師的絕對尊嚴，因為醫師不會被質疑因有「抽頭」而做出醫療決定；它也維護了病人的尊嚴，病人可以安心地看病，不怕被過度的檢查與治療。這就是互信的病醫關係最重要的基礎。有了這樣的基礎，病人的滿意度已經寫在臉上了…..

文 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)

在醫療制度的建立上，長期以來被認為是首屈一指的美國的克利夫蘭診所(Cleveland Clinic)，最近又在提高醫護品質，同時降低成本的創新上獲得令譽。

克利夫蘭診所在過去五年中創立了18個「部門」(institute)，使用多科團隊來治療不同器官系統的疾病，比如「心臟中心」或「大腦中心」；而不是讓病人從一個專科醫師被丟到另一個專科醫師，徘徊在醫院不知所措。

比如神經病學中心，它提供了中風和腦腫瘤，以及癲癇、多發性腦疾病、抑鬱和睡眠障礙的病人住院或門診護理。照顧這些病人的團隊，是由神經外科醫師，神經內科，神經放射科，加護病房的神經科醫師，物理師和復健醫師、住院醫師，物理治療師和護理人員等所組成。他們每天巡房時備有一台便攜式電腦，顯示的電子醫療記錄，可使整個團隊都能看到病人有計劃地被治療的過程。

值得注意的是克利夫蘭診所在推動這樣的改革，不是以「量」來衡量醫師的表現；而是以「質」，包括病人的改善程度，病人的滿意度和降低醫療成本及病人醫療費等來評價醫師的表現。對於那些以最經濟、最有效的方式改善病人病情，並使病人獲得滿意的醫師給予提高薪酬的鼓勵；反之，表現欠佳則降薪，並且不惜淘汰掉老是出狀況的醫師。由於如何選擇經濟又有效的藥品、醫材及儀器是由醫師自己決定，而不是由財務管理員作出判斷的，所以很容易被醫師接受。

克利夫蘭診所的病人顯然很喜歡他們所受的待遇。從去年秋聯邦政府的「病人意見調查」發現，80％克利夫蘭診所的病人給予該院很高的評價；84％的人願意推薦其他人到克利夫蘭診所就醫，遠高於全美國平均水平的69％至71％。

讀這一則《紐約時報》的報導，很容易就聯想到台灣的和信治癌中心醫院。23年來，和信醫院就是以克利夫蘭診所這樣「創新」的方式經營醫院的。和信醫院是全台灣唯一不實施「醫師績效制度」(PF)的醫師，也就是醫師每一個月領的是固定薪資，和信醫院的醫師不會因為要趕時間多看幾個病人；不會多推銷標靶藥；不會多給病人開檢查；不會因為多開刀領的薪水就提高。

病人的醫療消費，可以說完全是由醫師的判斷決定的醫療程序，包括檢查、吃藥、手術、復健及其他治療或服務等開銷累積的。在台灣各行各業有志一同「拼經濟」之下，雖然醫師有一定的道德與良知，但台灣各醫院論量計酬的PF制度，讓醫師的收入的高低取決於上述服務的多寡，毋寧說也算是一種「策略性的誘惑」，而PF制滿足了台灣醫業的大環境，顯見絕大多數的醫師認為它是合理公平的；相對地，和信醫院要獨豎一幟，堅持醫師「固定薪資」可想只能找到一群少數理念相近的人。和信醫院的醫師也不是「吃大鍋飯」大家領同一薪資。23年前，和信醫院就根據醫師改善病人的表現、病人的滿意度等給予不同的敘薪，此與克利夫蘭診所目前執行的制度十分相近。

這樣做對病人有什麼好處呢？簡單地說，最大的好處就是「單純的病醫關係」。它維護了醫師的絕對尊嚴，醫師不會被質疑因有「抽頭」而做出醫療決定；它也維護了病人的尊嚴，病人可以安心地看病，不怕被過度的檢查與治療。這就是互信的病醫關係最重要的基礎。有了這樣的基礎，病人的滿意度已經寫在臉上了。